レセプト請求の流れとは?

レセプト請求の流れとは?

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医療機関は、レセプトを作成します。国民健康保険、後期高齢者医療制度では、各所在地の「国民健康保険団体連合会」へ提出します。社会保険の場合は「社会保険診療報酬支払い基金」へ提出します。レセプトは各機関が審査を行い、保険者に送られます。

 

レセプト請求の流れとは?

 

病院が請求する医療費

 

国民皆保険制度により、日本国民は何らかの健康保険に加入しています。具体的には、サラリーマンは各種社会保険、公務員は共済組合保険、自営業者は国民民健康保険、高齢者は後期高齢者医療制度(保険)です。保険証を提示すれば、日本中どこでも等しく医療を受けられるのです。

 

裏返せば、日本国民は毎月保険料を支払う義務があります。これを拒むならば、保険証は配布されません。そして、全額自費治療を受けなくてはならないのです。毎月の保険料は、保険側が(保険者)蓄積して、被保険者が受けた保険診療に対して備蓄から、医療費の7割が医療機関に支払われます。

 

病院は、治療費の7割を保険機関に請求しているのです。この場合の請求書の元になるのが医療機関が作るレセプトです。レセプトは診療報酬明細書で、これによって算出されますが、中間に審査機関が整合性をチェックしています。これは、レセプト請求と呼ばれます。

 

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レセプト請求について

 

医療機関が、患者に対し行う全ての行為に対して、または使用した物品に対しては、国が定める診療報酬点数がついています。初診料、レントゲン写真、薬などには、それぞれの点数が決まっています。

 

これらの点数は、診療に対して当該費用は、10円当たり1点で計算されます。検査1000点の診療は、1万円に当たります。医療機関は毎月1回、患者診療の医療費を(診療報酬点数)合計してレセプトを作成します。各所在地の審査支払機関に(社会保険診療報酬支払基金など)送付します。

 

レセプトは、そこで不正や間違いがチェックされ、各保険者に送られます。保険側は、請求金額を審査支払機関に入金します。そして、そこから医療機関に支払われます(診療報酬の支払い)このシステムは、中間に審査機関が存在して、公平性と透明性が保たれているのです。





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